lunes, 6 de diciembre de 2010

SOLICITUD DE INSCRIPCION A LA SOCIEDAD

SOLICITO: Pertenecer a la SOPEMFYC.

SEÑOR PRESIDENTE DEL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.

Dr. Leo Mamani Peñaranda

S.D.

Yo, ________________________________

____________ identificado con DNI Nº______________, con domicilio en _____________________________________,

de profesión Médico-Cirujano, con CMP Nº ______________, ante usted me presento y expongo:

Que, en conocimiento de los estatutos de la sociedad, manifiesto por la presente mi deseo de pertenecer a la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC), en calidad de Miembro Asociado a partir de la fecha. Para lo cual adjunto copia simple de la constancia de registro profesional del CMP y Constancia de la Universidad de ingreso o egreso a la residencia de Medicina Familiar.

Por lo expuesto, ruego a usted acceder a mi solicitud.

_______________, ____________ de 2010.

Firma y aclaración

______________________

(Nombres y Apellidos)